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社会医疗保险制度筹资模式的国际比较

来源于 《比较》 2016年第2期 出版日期 2016年04月01日
出版日期 2016-04-01
本文见《比较》2016年第2期

封面文章

当期杂志

朱恒鹏

中国社会科学院经济研究所研究员,中国社会科学院公共政策研究中心主任;

徐静婷

中国社会科学院公共政策研究中心研究助理。

  “社会医疗保险”(Social Health Insurance,SHI)是一种通过国家立法形式强制实施的医疗保险制度。其医疗保险基金主要由雇主和雇员缴纳的保费构成,政府酌情补贴。社会医疗保险只是为医疗卫生费用筹集资金的多种方式中的一种,其他比较重要的方式还有以政府税收为资金基础的国家医疗保障模式,典型的是英国的NHS(英国国民医疗保健系统,National Health System);以及主要以市场机制筹资的市场医疗保险模式,典型的是美国就业人群主要采取的商业医疗保险模式。

  目前实行社会医疗保险制度的国家和地区很多,比如德国、日本、奥地利、比利时、法国、卢森堡、荷兰、瑞士、韩国、中国台湾等。不过,尽管都是以社会医疗保险为主体,不同国家和地区的具体医疗保险体制之间往往存在很大的差别。比如,医保经办机构可能只有一家,也可能有相互竞争的多家;医保机构可能由政府运营,也可能由非政府组织运营。

  社会医疗保险制度萌芽于中世纪后期,其前身是以行会基金为基础建立起来的互助组织,所覆盖人群只有行会成员。直到今天我们仍然能够看到这种历史安排的影响,比如在某些国家存在着一些围绕特定职业建立起来的医疗保险制度。

  社会医保制度的现代模式由“铁血宰相”俾斯麦开启。当时的德国,已经存在许多以职业为基础的“疾病基金会”(sickness funds),俾斯麦通过立法确立了这些疾病基金会的合法地位,同时将它们的活动置于国家监管之下。他于1883年推动的立法《疾病保险法》,不仅为德国也为整个西欧搭建起了强制性的社会医保制度的法律框架。此后,英国、法国、奥地利、比利时、荷兰等国纷纷仿效,颁布法律建立医保制度。在亚洲地区,日本于1922年率先建立该制度。

  “二战”后,由于“福利国家”概念的持续发酵,有部分国家由社会医疗保险体制转向以税收为基础的国家医疗保障体制,其中最典型的就是英国NHS的建立。而一些采用社会医疗保险制度的传统国家,如德国、奥地利、比利时和荷兰,社会医疗保险制度的发展势头依然强劲。(1.Social Health Insurance Systems in Western Europe,Edited by Richard BSaltman,etc,Chapter 2)

  下面,我们简述实施社会医疗保险体制的主要国家和地区的情况。

实施社会医疗保险制度的主要国家和地区的情况概述

  德国

  (1)制度概况

  法定社会医疗保险制度起源于德国,迄今依然构成德国医疗保险体系的主体。目前其覆盖了德国约85%的人口,主要参保人包括中低收入职工以及大部分公务员。收入水平超过一定数额的国民(在2015年,该数额为54900欧元/年),以及个体经营者,可以选择参加私人医疗保险而不参加社会医疗保险,也可以两者都不参加。社会医疗保险参保者也可以再购买一些私人医疗保险项目以满足个人的需求。

  德国的社会医疗保险参保者主要分为三大类:第一类为义务参保人,即年收入不超过一定数额的人员(2.义务参保人具体包括工人、职员以及正在接受职业培训的学徒;领取失业保险金和失业救济金的失业者;农场主、林场主及其一同劳作的家属;艺术家和作家;有工作的残疾人;大学生;法定养老保险养老金领取者。)第二类为自愿参保人,即原本可以不参加法定医疗保险但自愿加入的人(1.自愿参保人具体包括收入超过强制参加法定医保计费收入上限的人;已经通过其他途径解决了医疗保险问题的人,如公务员、治安法官、职业军人;月收入不足450欧元的人或短期雇佣且收入不超过450欧元的人员(一年工作不足三个月或70个工作日);私人个体经营者。)第三类为连带参保人,即法定医疗保险参保人的符合特定条件的配偶和子女,这类人无须缴纳保险费即可被纳入家庭联保。

  社会医疗保险由非政府、非营利性质的疾病基金会经办,截至2014年7月德国共有131家疾病基金会,参保者可以选择加入任意一家。保费首先在中央层面汇集,然后考虑不同疾病基金会参保者的年龄、性别、是否患有慢性病等情况,在基金会之间进行再分配,以平衡风险。不同医保机构可以在基本保费之上增加一定比例的保费,以弥补其运营成本,不过参保人没有义务必须缴纳这些额外的费用,且有权因此终止医保合同。不同基金会所提供的服务也可能略有不同,以此吸引更多的参保人。各医保机构在征收保费和提供医保福利包方面自我管理,自主经营、自负盈亏,互相之间形成充分竞争,政府不直接参与基金的组织、管理、融资和经营等事务,而是主要通过制定相关法律法规等手段,对医保机构进行引导和监督。联邦卫生部(Federal Ministry of Health)进行一般性监督,联邦保险机构(Federal Insurance Institute)对各保险机构进行统一监督。各疾病基金会在国家层面或各州层面组成联盟(sickness fund federations),与医师协会和医院协会就医疗服务价格等事项进行谈判和签约。

  值得一提的还有同为社会保险的长期照护保险制度。1994年德国正式出台该制度。目前分为法定照护保险和私人照护保险。法定医疗保险参保人必须同时参加法定长期照护保险,而购买全覆盖型私人医疗保险者必须同时购买私人长期照护保险。该制度的受益人是那些有需要且满足设定申请条件的人。法定医疗保险的承保人同时也是长期照护保险的承保人。

  (2)筹资模式

  德国医疗费用所需资金主要来源于四个方面:社会医疗保险基金(2012年占医疗费用的57.4%左右)、患者接受医疗服务自费部分(OPP)、政府补贴、商业医疗保险支付和其他。

  社会医疗保险以参保者收入为缴费基数,按照一个固定比例收取保费。由于参保者收入水平有差异,因此缴纳的保费就会有差异,但社保提供的基本服务包是一样的。2015年,德国社会医保的统一基本缴费率为14.6%,即所有参保人低于“最高缴费收入上限”(annual ceiling)(1.2015年该收入上限为49500欧元)。的税前工资以14.6%的比例缴纳医保,其中雇主承担7.3%,该比例固定不变,雇员承担另外的7.3%,该比例会随着每年缴费率的变化而波动。除基本保费以外,各保险机构可为其参保人设定一个人人统一缴纳的额外保费,在标准服务包以外提供更多服务,以此竞争更多的参保人,因此参保者实际承担的保费费率为7.3%+X。据统计,2015年各个医疗保险机构增加的保费平均值约为参保人收入的0.9%。

  除此以外,法定医疗保险的参保人还必须同时缴纳长期照护险保费。2015年长期照护险的统一基本费率为2.35%,即所有参保人低于“最高缴费收入上限”的税前工资中有2.35%会作为长期照护险保费上缴。雇主雇员各承担一半。1940年以后出生的无子女参保人须从23岁开始,在长期照护基本保费基础之上多交0.25个百分点的保费。联邦政府会为没有工作的人、领养老金的农民和根据法律享受福利的学生缴纳长期照护保费。从2003年1月1日起,各州也为补充法定长期照护保险的私人长期照护保险提供支持。

  (3)退休人员的医疗保障

  2014年,德国总人口约为8090万,其中65岁以上老年人占比约为21%,赡养比即老年人口/工作人口为32%。2014年,德国平均有效退休年龄为男性62.7岁,女性62.7岁,平均正常退休年龄为男性65岁,女性65岁。德国养老金净替代率约为50%。

  社会养老保险的养老金领取者,属于社会医疗保险的义务参保人,必须参加该保险。从2004年起,退休人员不仅其领取的社保养老金计入医保缴费基数,领取的公司养老金(company pensions)和其他非法定的养老金也要计入医保缴费基数,缴费模式和在职人员相同,差别只在于雇主的角色由养老金发放机构承担。2015年全国统一基本缴费率为14.6%,这意味着养老金中有14.6%用于缴纳社会医疗保险费,其中养老金发放机构承担7.3%,该比例固定不变,个人承担另外的7.3%,该比例会随着缴费率的调整而调整。除此以外,因为各保险机构可向其参保人收取额外的保费,以提供标准服务包以外的服务,因此养老金领取者实际承担的医保费率为7.3%+X。X是由个人选择参加的疾病基金会自主决定的,是一个确定的数额,对该疾病基金会所有参保人都一样。

  退休教师、大学教授、公务员以及其他的永久性公共雇员(permanent public employees)被排除在法定社会医保之外。政府补偿他们至少50%的医疗费用,而剩下的费用他们可以通过购买私人医疗保险来补偿。

  参加社会医保的养老金领取者,其没有收入的配偶及子女无需额外支付保费即可被纳入家庭联保。私人医疗保险则需要为配偶另外缴纳保费。

  从2004年开始,养老金领取者也必须缴纳长期照护险保费。2015年,长期照护险费率是2.35%,和在职人员雇主分担一半不同,这2.35%的保费全部由退休人员自己承担。

  日本

  (1)制度概况

  日本的社会医疗保险体系覆盖全体国民。它主要由三种不同的保险种类组成,分别是以职工为参保者的“职工保险”、主要以灵活就业人员为参保者的“地域保险”和主要以75岁以上老人为对象的“后期高龄者医疗制度”。

  日本的职工保险分为主要以大企业职员为参保者的“协会管理型健康保险”(Society-managed Health Insurance)、以中小企业职员和农林渔业工作人员为主要参保者的“联合会管理型健康保险”(Association-managed Health Insurance)和其他特定职业保险,比如公务员“互助联合会”(Mutual Aid Associations)。职工健保参保者赡(抚)养的家属不用额外缴费即可享受健保。

  地域保险又称为“国民健康保险”(National Health Insurance),主要覆盖75岁以下且未被职工保险覆盖的人群,主要包括自雇人员、农林渔业工作人员、小企业职员、失业人员和养老金领取者。

  在日本,职工保险是社会医保体系的主体,地域保险则起着兜底的社会安全网的作用。加入哪种健康保险,主要由个人工作性质或其家庭中的顶梁柱的工作性质决定,个人不能在不同保险之间进行挑选。

  后期高龄者医疗制度于2008年正式实施,是为缓解老龄化挑战、专为老年人设立的。所有75岁以上老人及65岁至74岁的残疾或卧床老人都必须加入该保险。

  日本的医保经办机构全部是非营利性机构,其中既有政府经营的,也有民间经营的。职工保险中,协会管理型健保基金会由大企业自己设立,为其职员提供医保服务。雇员五人以上的中小企业,由日本健康保险联合会(Japan Health Insurance Association)作为健保经办机构,集中为他们提供健保服务。雇员五人以下的小微企业以及农林渔业工作人员,也可参加这类保险。地域保险方面,“市町村健康保险”(municipal plans)是基层地方政府作为经办者,“行业行会健康保险”(craftbased plans)则是由当地同业者建立的行会作为健保经办人。了解了其健保类别如此庞杂,就不难理解为什么日本会有三千多家医保经办机构。

  “后期高龄者医疗制度”属于国民健康保险,其经办管理也由各个市町村负责。

  (2)筹资模式

  社保参保者缴费是日本医疗费用补偿资金的主要来源。此外就是患者自付(1.患者接受医疗服务时自付的比例与年龄有关:学龄前儿童患者的自付比例为20%;69岁以下人员为30%;70—74岁人员自付比例根据收入多少而有所区别,收入高的30%,收入低则为20%;75岁以上老人自付比例也根据收入多少而不同,收入高的30%,收入低的10%)和财政补贴。财政补贴主要是投入“联合会管理型健康保险”和“市町村健康保险”,即补贴中小微企业员工、灵活就业者和无业者。虽然日本的健保类别相当庞杂,但其医疗费用支付方式基本相同,被保险人享受的服务包也基本相同。

  职工保险方面,2014年计算保费的最低月收入为58000日元,最高月收入为121万日元(2.这两个标准并不是固定不变的,而是会根据国家平均收入水平进行调整)。政府承担一部分职工保险支出,比如2014年就承担了16.4%。此外,“联合会管理型健康保险”的所有行政管理费用,以及“协会管理型健康保险”的部分行政管理费用也由政府承担。加入“协会管理型健康保险”的职员,每月根据与自己收入对应的标准报酬向协会管理型健康保险基金会缴纳一部分保费,其所在公司亦必须缴纳部分保费。各个保险基金会所确定的费率不一,2014年所有协会管理型健康保险基金会的平均费率为月收入的8.74%。雇主承担4.76%,参保雇员承担3.98%。个人承担部分由雇主代扣代缴。加入“联合会管理型健康保险”的职员,平均费率为月收入的10%。雇主和参保雇员各承担一半。

  地域保险方面,“国民健康保险”的缴费以家庭为单位,缴费额会根据所在地区以及过去一年该家庭中参保人收入的不同而有所不同,2012年人均年缴费额为84265日元,每个家庭的平均年缴费额为143362日元。每个家庭的最高年缴费额为67万日元,低收入家庭的缴费额可以适当减少。相较于职工保险,国民健康保险中有更多的政府补贴。其参保人的医疗费用支出中,大约40%来自于参保人缴费,50%左右来自于政府补贴,其中的41%来自中央政府补贴,9%来自地方政府补贴。

  “后期高龄者医疗制度”虽然由各个市町村管理,但是资金则由各个都道府县建立“地区联合”来统筹。众所周知,随着年龄的增长,医疗费用开支一般也会增加,提高统筹层次有助于调控各种医保机构间费用负担的不平衡,也有助于缩小地区间的医保资金差距。该制度基金收入中有10%来自于参保人缴费,50%来自于政府补贴,剩下40%则来自于其他医疗保险参保人的保费。

  (3)退休人员的医疗保障

  2014年,日本总人口约为1.271亿,其中65岁以上老年人约占26%,赡养比为42%。2014年,日本平均有效退休年龄为男性69.3岁,女性67.6岁,平均正常退休年龄男女均为65岁。日本养老金净替代率约为40%。

  个人在职时必须加入职工保险,但是退休后且不满75岁的老人只能加入地域保险,即国民健康保险。应缴保费以家庭为单位计算,由两部分组成,一部分是按家庭中参加国民健康保险的人数计算的费用,另一部分是与参保人家庭总收入挂钩的费用。户主负责缴费,不管他是否属于国民健康保险的参保人。

  75岁以上的老人或者65—74岁的残疾或卧床老人,其健康保险会被自动转移到后期高龄者医疗制度。该制度属于国民健康保险,但是保费另行计算。该保险的参保人缴费额也会根据所在地区以及家庭人数、过去一年家庭总收入的不同而有所不同。保险费的计算方式类似于国民健康保险,同样分为按家庭中参加国民健康保险的人数和家庭总收入计算的两个部分,但按人头收取的费用以及按收入计算的保费费率有所不同。

  没有收入或收入低于一定标准的老人可以作为职工保险参保人的赡养对象免费加入职工保险,或者作为国民健康保险参保人的赡养对象加入国民健康保险,但是一旦年龄达到75岁,就不能以该身份继续参保,而必须转入后期高龄者医疗制度。

  韩国

  (1)制度概况

  韩国的医疗保障系统由国民健康保险(National Health Insurance)和医疗救助项目(Medical Aid Program)组成。国民健康保险属于社会医疗保险制度,是强制性的,2013年的数据表明覆盖了97.2%的韩国国民。而医疗救助项目是以政府救助为核心的公共救助性医疗保障,2013年的数据显示,这个项目覆盖的人群占韩国国民人数的28%。国民健康保险项目面向绝大部分国民,参保者主要是雇员和自雇人员两大类,包括失业人员和退休人员。而医疗救助项目则只限于收入水平低于最低生活标准的国民。

  2008年7月,为了应对老龄化的压力,韩国引入了同为社会保险性质的长期照护险(LTCI)。所有人必须缴纳保费,65岁以上的老人或者虽然不满65岁但患有老年病的人可以申请获得该保险覆盖的保障项目,当然,实际上能够获得长期照护照料的仅限于那些难以自主进行日常生活活动(ADL,Activities of Daily Living)超过6个月以上,且通过长期照护评分委员会(LTC Grading Committee)评估的失能或半失能者。

  除此以外,个人有权选择自愿医疗保险(voluntary health insurance)以满足个人的特殊需要。韩国有超过60%的人购买一种或多种私人医疗保险。

  早先韩国的医疗保险也是采用多个基金池的运营方式,后来由于不同地区之间医保基金池的规模不同,导致各基金池的抗风险能力有差异,而且也因规模不同导致不同医保经办机构与医疗服务供方议价的能力不同,难以有效控制医疗服务价格的快速上涨,因此从2000年起韩国将多个基金池合并,走向了单一医保经办主体的模式。

  合并后,整个韩国唯一的承保机构为“国民健康保险服务组织”(NHIS,national health insurance Service)。该机构是一种准政府组织,负责国民健康保险参保者及医疗救助项目救助者的资格管理、保险费征收、保险给付、资产管理运营等工作。医保资金由国民健康保险服务组织负责在地方层面收集,在中央层面统一管理。

  (2)筹资模式

  韩国医疗卫生费用资金主要来源于四个方面:强制性缴纳的保费,2011年占卫生费用的43.6%左右;患者自付部分,2011年该部分占到卫生费用的35.2%左右;政府补贴以及商业医保等。国民健康保险基金主要来源于保费,此外有部分财政补贴及烟草负担金等收入。2013年,国民健康保险基金的82.7%来自于参保者缴纳的保费,17.3%来自于政府补贴。而医疗救助项目的资金则主要来源于中央和地方政府补贴。

  国民健康保险是强制性参保,不同类型的参保人缴费标准不同,但享受同样的医疗保障服务包。参保者接受医疗服务时,需要自费承担一部分医疗费用,自费比重大致按照是否住院以及医疗机构类型有所区别。

  在职雇员的医保缴费以其月总收入为基数,根据每年确定的一个比例缴纳,由雇主和雇员平均分担,2014年这个比例为5.99%。(1.公务员参保人和私立学校教师参保人采用不同的分担标准:公务员一半由自己承担,一半由政府承担,而私立学校的教师一半由自己承担,30%由学校所有人承担,20%由政府补贴)。每年出台缴费比例的同时,还会同时确定一个月收入最低额和最高额,低于最低额的按最低额计算保费,高于最高额的则按最高额计算保费,2014年这两个数字分别为28万韩元和7810万韩元。另外,从2012年9月起,针对高收入参保人,国民健康保险开始征收附加保费。

  自我雇佣人员的保费则是根据其年平均收入、不动产、交通工具、性别、年龄等因素,按特定标准对其经济状况打分,然后将该分数与每年规定的一个特定数值相乘得到其缴费金额,2014年这个数值是175.6韩元。自雇人员是以家庭为单位缴费,户主承担所有保费。

  医疗救助项目受益人所享有的保障服务包与国民健康保险参保人一样,其中部分受益人无须承担自付部分。

  长期照护险同样属于社会保险,所有国民健康保险参保者必须同时参加长期照护险。长期照护险的保费标准以国民健康险缴费数额为计算基础,按其6.55%的比例缴纳。

  (3)退休人员的医疗保障

  2014年,韩国总人口约为5040万,其中65岁以上老年人13%左右,赡养比为17%。该年度韩国平均有效退休年龄为男性72.9岁,女性70.6岁,平均正常退休年龄男女性均为61岁。韩国的养老金净替代率约为45%。

  养老金领取者只要缴纳保费就可以参加国民健康保险,保费计算标准与自雇人员类似。具体计算时会考虑参保人年平均收入、不动产、交通工具、性别、年龄等因素,先按特定标准给参保人经济状况打分,然后将该分数与每年规定的一个特定数值相乘,得到缴费金额,2014年这个数值是175.6韩元。对于65岁以上的老人,保费缴纳会有10%—30%的减免。

  除缴纳国民健康保险保费外,退休人员还需要缴纳长期照护险保费。这笔保费的数额是在个人缴纳的国民健康保费基础之上计算的,缴纳比例为国民健康保险费的6.55%。

  如果退休老人的收入低于政策设定标准,则会进入医疗救助项目的保障范围,由国家对其进行补助,助其获取医疗服务。

  台湾地区

  (1)制度概况

  台湾地区医疗保障体系的主体是社会医保性质的全民健康保险(National Health Insurance),简称“全民健保”。凡具有台湾户籍,在台湾地区拥有户籍满6个月以上的民众,以及出生在台湾地区且已办妥户籍登记的新生儿,均必须参加。目前,全民健保覆盖率已达所有人口的996%。保险对象被分为6类。分类的目的主要是为了确定其投保单位,以及设定保费计算基础和分担比例。第一类为机关、学校、公司、社会团体的雇员或自雇人员及其眷属;第二类为工会、船长公会、海员总工会的会员及其眷属;第三类为农会、渔会、水利会的会员及其眷属;第四类为义务役军人、军校生、在恤遗眷,替代役役男,矫正机关受刑人;第五类为符合社会救助法规定的低收入户成员;第六类为荣民及其眷属,以及荣民遗眷等。

  台湾地区是在1995年整合公保、劳保、农保三大医保体系后,形成的现行公办公营、单一保险人模式的全民健保制度。“健保署”为唯一的承保人,负责健保业务执行、医疗品质与资讯管理、研发及人才培训等业务。

  台湾“卫生福利部”为全民健保主管部门,设有全民健康保险会,协助规划全民健保政策,监督健保事务经办,如审议保险费率和保险给付范围,此外还设有全民健康保险争议审议会,处理健保相关争议事项。

  (2)筹资模式

  台湾医疗费用资金主要来源于全民健保基金、患者自付、政府补贴及其他。2013年全民健保支付占比为52.7%,患者自费占比为35.8%。

  目前,全民健保基金主要是由参保人、雇主和政府共同分担,还有一小部分其他来源。由于在财务方面实行自给自足、现收现付的制度,全民健保还被赋予自负盈亏且不累积结余的期望。

  根据保险对象的分类,不同人群的保费由参保人、投保单位及政府按照不同比例分担。上述第一、二、三类等有薪资的保险对象,个人所需缴纳的“一般保险费”计算公式是:参保人的投保金额×一般保险费率×负担比率×(1+眷属人数);第四、五、六类保险对象,大多数人的保费全部由政府承担,而剩下部分人群个人所需缴纳的保费计算公式是:前三类保险对象的每人一般保险费的平均值×负担比率×(1+眷属人数)。2016年1月起,一般保险费率为4.69%。(以上公式中的眷属人数若超过三口按三口计算。)

  2013年1月1日开始实施的二代健保采取了“量能负担”的原则,也就是收入较高的民众需要缴纳更多保费。二代健保的保费征缴除上述“一般保险费”之外,还增加了“补充保险费”,即把此前没有列入缴费基数的高额奖金、兼职所得、股利所得、利息所得或租金收入等项目,纳入“补充保险费”缴费基础,计收补充保险费。希望通过这种方式,达到保费负担实质上的公平性。2016年1月起,补充保险费率为1.91%。(1.《2015—2016年全民健康保险年报》,第25页。)

  (3)退休人员的医疗保障

  2014年,台湾地区总人口约为2336万,其中65岁以上老年人占比约为12%,赡养比为16%。

  二代健保规定,退休人员且无职业的,应当首先依附有工作的配偶或子女以眷属身份投保。无配偶或子女可依附的投保者,应当在户籍所在地的乡(镇、市、区)公所,以地区人口身份投保。若征得原投保单位同意,可以继续在原投保单位投保,而投保身份仍是地区人口身份。

  根据前面的介绍,若退休人员是以眷属身份投保,则其保费由其所依附的家人按前述标准来缴纳。若是以地区人口身份投保,则是固定保费,数额是前三类人群的一般保险费的平均值,个人所承担的比例按其具体所属的分类有所区别。

  瑞士

  (1)制度概况

  1996年瑞士开始实施的社会医疗保险制度是强制性健康保险制度(MHI,mandatory health insurance),所有居民必须加入。新加入瑞士的居民必须在入境后3个月内购买保险,保险效力追溯之到达日。医保机构不得拒绝居民的参保申请,且其所提供的标准服务包的内容由联邦立法规定,所有居民一致。

  居民也可以购买自愿性健康保险(VHI,Voluntary Health Insurance)。不过,由于从2001年起,自愿性健康保险不能用于补偿强制性健康保险要求患者自付的部分,该保险的作用就越来越不明显。在2012年全国医疗总支出中,自愿性健康保险所占比例只有72%。

  自《联邦健康保险法》(Federal Health Insurance Law,KVG)颁布以后,强制性健康保险的承保人都变成了非营利性私人保险机构。2014年,瑞士提供强制性健康保险的机构共有61家。

  由于医保基金池分散,各个医保机构之间相对独立,各自负责制定保费标准和保费征缴,所以不同地区的不同保险机构之间,保费可能会有较大的差异。不过,每个保险机构下一年度的保费标准必须经过联邦公共健康办公室(Federal Office of Public Health,FOPH)的批准。《联邦健康保险法》规定,各保险机构制定的保费不能太高,亦不能太低。对于同一州内的同一种保险,保费会按照风险平衡原则在不同保险机构之间重新分配,该工作由一个名称为“共同机构”(the Common Institution)的组织负责。

  总体的健康保险制度设计及相关立法,由联邦政府负责。州级政府则负责具体的法规实施和行政管理,比如医保融资的具体安排。保险机构的资格审查和准入许可由联邦公共健康办公室负责。

  (2)筹资模式

  瑞士的医疗卫生总费用中强制性社会医保支付占比最大,2012年占到35.8%左右,其他社会保险支付10.7%左右,政府直接支出占到20.3%,其中大部分来自于州政府,患者自费比例达到26%。2013年数据显示,瑞士公共支出在医疗卫生总支出中的占比为66%,比OECD成员国平均73%低7个百分点,其患者自费占比为26%,相应地高于OECD成员国的平均数19.5%7个百分点左右。

  社会医保保费标准以医保机构为单位制定。同一家医保机构的参保人,参加同一种保险保费标准大致相同,不同险种之间保费有所差别。保费标准按照年龄分层逐级递增,0—18岁保费最低,19—25岁保费居中,26岁以上保费标准最高。当然,保费和性别及健康状况无关。

  尽管提供的标准服务包是一样的,但是不同保险机构之间同一险种的保费率略有区别。这种区别主要取决于各保险机构所提供建议的质量、医疗费用补偿的速度、联络的方便性与时间等因素,也会因参保者自由选择医院和医生的权限的不同而不同,此外还与医疗费用的起付线(deductible)的高低有关。(1.Switzerland:Health System Review,Health Systems in Transition,edited by Carlo De Pietro,etc(World Health Organization,2015):96-97)

  医保基金收入一部分来自于参保人缴纳的保费,一部分来自于联邦和州政府的补贴,政府补贴主要针对低收入家庭,领取政府补贴的标准在不同州各不相同。不缴纳保费者会被列入黑名单,保险机构仅对其急诊服务提供补偿。2011年起,政府的保费补贴由州政府直接发给保险机构。2012年,瑞士有29%左右的人群享受了政府的保费补贴。

  (3)退休人员的医疗保障

  2014年,瑞士总人口约为820万,其中65岁以上老年人占比约为18%,赡养比为26%。2014年,瑞士平均有效退休年龄为男性66.1岁,女性64.5岁,平均正常退休年龄为男性65岁,女性64岁。瑞士养老金净替代率约为47%。

  退休人员属于强制健康保险的参保人,保费的缴纳标准取决于其选择的保险机构以及险种。比如,如果同意在接受医疗服务时对自己选择医生或医院的权利做出限制,或者同意提高发生医疗费用时的起付线,都会相应地降低该参保人的缴费标准。如果退休人员的收入低于一定标准,就可以得到州政府的补贴,个人可以少缴或不缴保费,这个最低收入标准各州有所不同。

  不同于德国、日本等国家,长期照护在瑞士被视为个人或家庭的责任,因而没有强制性的长期照护险。

  荷兰

  (1)制度概况(2.The Netherlands:Health System Review,Health Systems in Transition,edited by Willemijn Schafer,etc(World Health Organization,2010):53-69)

  荷兰的医疗保险体系由三种保险制度构成:第一种是根据《健康保险法令》(the Health Insurance Act,简称Zvw)为所有人设立的基本健康保险(basic health insurance);第二种是根据《长期照护法令》(the Long Term Care Act,简称WLZ)为给特定人群提供长期照护所设立的健康保险;第三种是补充性的自愿健康保险(voluntary health insurance,VHI),为基本健康保险未覆盖的医疗服务提供保险。前两个保险性质属社会健康保险,有强制性,承保人有义务接受每一个投保人的申请,不得根据申请人健康状况区分保费。

  荷兰的合法居民,或者在荷兰工作并缴纳所得税的外国人,都必须缴纳保费参加基本健康保险。但是有两类人可以豁免,第一类是由于宗教信仰等原因拒绝参保的人,第二类是军队人员。长期照护险的覆盖人群及豁免人群与基本健康保险类似。

  基本健康保险由多家私人保险机构提供。保险机构大多是非营利性机构,但也有部分是营利性机构,可以给股东分红。保险机构必须提供基础福利包,且该基础福利包是由政府基于“医疗保险委员会”(the Health Care Insurance Board)的建议统一确定的。但是各保险机构可以在名义保费的价格、保险服务、医疗服务的价格和质量等方面展开竞争。保险机构可以采用两种医疗保险模式:一种是定点签约服务保险(benefits inkind policy),另一种是医疗费用补偿保险(restitution policy)。前者是指医疗服务的供方只能是医保机构的雇员或者与医保机构签有合约,后者则给予被保险人选择医疗服务供方的自由。

  长期照护险由“地区照护办公室”(regional care offices)负责提供。每个地区会由该地区一个保险机构(通常是该地区市场占有率第一的保险机构)代表其他机构,根据政府的特许权组成“地区照护办公室”。它最重要的一项工作就是和照护服务的供方签订服务协议。申请人必须通过规定程序确认符合资格要求,并且确定所需照护的种类和数量后,才能享受长期照护保险支付。审核工作由需求评估中心(the Center for Needs Assessment)承担。中央管理办公室(the Central Administration Office)则负责向长期照护提供者支付费用。

  荷兰健康保健局(Dutch Health Care Authority,NZa)负责医疗市场的监管、监督《健康保险法令》和《长期照护法令》的执行。此外,它也有可能会要求供需双方按其规则调整价格。医疗保险委员会(CVZ,Health Care Insurance Board)是一个独立机构,主要负责管理运营健康保险基金会并就健康保险福利包的内容向卫生、福利和体育部(Ministry of Health,Welfare and Sport)提出建议。

  (2)筹资模式

  基本健康保险方面,医保机构的基金主要来源于两部分。一部分是向直接参保人收取的名义保费(nominal premium),另一部分则来自于健康保险基金会(Health Insurance Fund)的拨款。健康保险基金会的资金主要来源于以参保人收入为计算基础按比例向其雇主收取的费用,以及政府为18岁以下未成年人缴纳的保费。健康保险基金会在各个保险机构之间分配这些资金,以达到调控风险的目的。(1.豁免人群中的第一类人,必须缴纳一笔与雇主负担保费等额的一般所得税,但这笔钱会存入他们的个人账户中,以便从中支取日后发生的医疗费用。第二类豁免人群则由国防部出资为他们提供医疗服务。)

  名义保费是每年由各个保险机构确定的一个数额。2015年,全国平均名义保费为1408欧元。由雇主承担的保费则以参保人收入为计算基础、按全国统一的比例缴纳,2015年该比例为6.95%。年收入超过一个规定额度后按照该额度计算保费,超出部分不再纳入计费基数,2015年该额度为51976欧元。自雇人员由其本人以收入的4.85%缴纳,养老金领取者则按养老金的5.4%缴纳。

  从2008年起,除22岁以下人群接受的部分医疗服务,患者在接受医疗服务时必须自付部分费用。医疗费用超过起付线后,才由保险机构支付。2015年起付线为全年375欧元。

  长期照护保险基金,则来源于税务局(the Tax Office)向荷兰居民收取的费用,18岁以上的健保参保者都需要缴纳这一费用。该费用以居民收入为计费基础,按某个比例缴纳。2015年这一比例为9.65%。1946年1月1日后出生者年收入超过33589欧元的不计入缴费基数,之前出生者这一缴费基数上限则为33857欧元。长期照护使用者个人也需要分担部分费用,费用分担比例依据个人收入多少而定。

  (3)退休人员的医疗保障

  2014年,荷兰总人口约为1690万,其中65岁以上老年人占比约为18%,赡养比为27%。2014年,荷兰平均有效退休年龄为男性62.9岁,女性61.9岁,平均正常退休年龄为男性65.2岁,女性65.2岁。荷兰养老金净替代率很高,约为96%。

  退休人员缴纳基本健康保险的保费多少取决于其选择的保险公司。保费包括两部分,一部分是由保险机构确定的名义保费,另一部分是以收入为基础按比例收取的保费。这两部分都由退休人员自己缴纳。其中名义保费直接交给所投保的保险公司,如前所述,2015年全国平均名义保费为1408欧元。而按收入比例缴纳的保费则由税务部门负责收取,然后统一交到健康保险基金。养老金领取者2015年的缴费比例是其养老金的5.4%,低于在职职工的雇主缴费比例,退休人员年收入缴费基数的上限是51976欧元,超过部分不纳入缴费基数。

  除此以外,养老金领取者还需按养老金的9.65%缴纳长期照护险的保费,1946年1月1日后出生者年收入超过33589欧元的不计入缴费基数,之前出生者这一缴费基数上限则为33857欧元。

  法国

  (1)制度概况

  法国的医保体系以德国俾斯麦式医保体系为制度基础,但因为以全覆盖和团结性为发展目标,所以逐渐发展成类似于英国式的国民医疗保障制度,法国居民基本全部加入了法定医疗保险。

  法定医疗保险由几个保险计划(schemes)构成,覆盖了几乎所有的人口。个人及其家庭以工作性质为基础加入一个特定计划,即使退休以后仍然属于该计划。个人不能选择他们加入的计划类型,也不能拒绝参加。因此,不同计划之间不存在竞争关系。没有工作者自动加入一般社会医疗保险计划(general scheme)。

  2011年,法定医疗保险主要有以下三种保险计划(1.France:Health System Review,Health Systems in Transition,edited by Karine Chevreul,etc,(World Health Organization,2015):29-30):一般社会医疗保险计划(the general SHI scheme,CNAMTS)、农业社会医疗保险计划(the agricultural SHI fund)以及自雇人员社会医疗保险计划(the SHI scheme for selfemployed people)。

  一般社会医疗保险计划的参保人为工商业雇员和他们符合特定条件的家人(占总人口的88%)以及符合CMU基础保险的人(占总人口3.4%)。此处“家人”所含范围比其他大多数国家规定的范围要广,不仅包括依靠该雇员生活的配偶、子女、直系亲属和兄弟姐妹,按照民事互助契约(civil solidarity pact)生活在一起的伴侣,还包括其他和该雇员在一起连续生活12个月以上并完全依靠他生活的其他人。

  农业社会医疗保险基金的参保人为农民、农业相关雇员,以及他们的家人(占总人口的5.1%)。

  自雇人员社会医疗保险计划的参保人为专业人员和自雇人员,包括法律从业人员和独立执业的医务人员(占总人口的6%)(1.除了这三个主要的保险计划以外,还有一些较小的保险计划,同样与职业相关,大概覆盖200多万人。有些与一般社会医疗保险计划相关,包括地区和中央公务员,签有国家健康协议的医生,学生和军队人员。还有一些是独立运营的,比如为矿工、国家铁路公司工作人员、神职人员、海员等提供医疗保险)。

  自1945年法定医疗保险体系创建以来,原来由多家互助协会(mutual benefit associations)提供医保服务、居民自由选择医保机构的情况被彻底改变。个人必须根据其职业状况自动加入特定的社会医疗保险计划,而互助协会则有些消失、有些转而提供自愿医疗保险,超过90%的法国人购买了自愿医疗保险。

  每一个保险计划都会成立一个国家健康保险基金(national health insurance fund)。国家健康保险基金联合会(the National Union of Health Insurance Funds)则代表各个保险计划与医疗服务供方进行医疗服务价格等事项的磋商。

  (2)筹资模式

  2013年,法国医疗卫生总费用中社会医疗保险支付占74%,政府补助占5%,自愿医疗保险支付占13%,剩下的8%是个人自付等。在OECD成员国里,法国在医疗卫生中的公共支出占比名列前茅,而个人自费比重则属于较低者。

  1998年以前,医保资金的唯一来源是雇主和雇员以工资为计算基础缴纳的保费。但从1998年开始,这种方式逐渐被一种以参保人所有收入为计算基础的一般性社保费(general social contribution,CSG)所补充和代替。这种税对资本和博彩收入采取高税率,而对低收入人群采取低税率。2012年,医保基金收入中约35%来自于这种税收,47%来自于雇主和雇员的医保缴费,而剩下的部分则主要来自于政府补贴和额外的专用税(比如对烟草和酒精的征税)。(2.France:Health System Review,Health Systems in Transition,edited by Karine Chevreul,etc(World Health Organization,2015):77-79)

  社保缴费和专用税会汇入一个统一的全国性基金池,由中央社会保障部门负责管理。这些资金会以法律所规定的缴费率为基础,在全国不同的社保部门(负责社会医保、养老金及家庭补助的各部门等)之间分配。

  2015年,一般社会医疗保险计划的缴费标准是工资薪金收入的13.85%,其中雇员承担0.75%,雇主承担13.1%,没有封顶线。对于低收入群体,雇主承担的比例会有所减小。一般性社保费的缴费基础并不局限于工资和薪水收入,而是以个人的所有收入为计算基础,对不同来源的收入采取不同的征收标准。这种缴费方式的优点是筹资水平比较稳定,能保证医保基金总量不会随着全国就业情况和人口特征等情况的变化而出现大的波动。

  因为法定医疗保险是在医疗服务发生后才偿付医疗费用,因此并不存在事前的资金分配机制,只有一些较为温和的控制和配给医疗费用的工具,如由国会为来年的法定医保费用设定一个上限,包括为特定医疗服务部门设定一定的费用限制。由于各个社会医疗保险计划之间的资金来源和人口特点不同,从而导致各自的风险不同,因此法国设置了一个资金调控机制,负责风险调节。

  (3)退休人员的医疗保障

  2014年,法国总人口约为6620万,其中65岁以上老年人占比约为19%,赡养比为30%。2014年,法国平均有效退休年龄为男性59.4岁,女性59.8岁,平均正常退休年龄男女性均为61.2岁。养老金净替代率为68%。

  没有收入且需要依靠他人生活的老人,可以通过其依附的在职人员加入一般社会医疗保险计划,类似的,依靠农业从业人员赡养的老人,可以加入农业社会医疗保险计划。

  退休人员可以继续留在其退休前所在的医保计划。退休老人不需要缴纳任何按收入比例收取的法定医疗保险的保费,法定医疗保险对退休人员来说是一种福利。但是,退休人员必须以其养老金的一定比例缴纳专用税,2015年这个比例是6.6%。除此以外,退休人员如有其他形式的收入,也要相应缴纳不同比例的专用税。比如,来自于雇佣或自雇活动的收入缴费比例是7.5%,来自资产和投资的收入缴费比例是8.2%,来自博彩投资的缴费比例是6.9%,来自博彩获利的则征收9.5%或12%,来自失业救助以及来自疾病、生育和工伤等的现金救助则征收6.2%,残疾抚恤金征收6.6%。这一专用税收入并不局限于支付医疗费用,还会被用于家庭津贴、长期照护和老年互助基金等费用。

版面编辑:刘潇
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