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澳大利亚医疗卫生体制研究

来源于 《比较》 2016年第1期 出版日期 2016年02月01日
余晖 何静

  五、启示和借鉴

  以上对澳大利亚的介绍表明,一个健全的使全体公民平等受惠且能够满足多元化需求的医疗卫生体系,必然是既有一个健全的医疗健康保险网,又有一个多层次的医疗服务市场;而政府在其中,不仅扮演了主要的医疗健康保险筹资者角色,还积极扮演着医疗服务的购买者的角色。尽管它们各自还存在着某些不足,但改革和完善的努力却一直没有懈怠。

  对于中国这个正在大踏步走向全民医保的大国而言,澳大利亚的经验无疑有许多可借鉴之处。

  (一)补需方为主的医疗保障筹资及其多元化

  第一,一个面向全体公民的全覆盖的、一体化的、待遇平等的由公共财政筹资的医疗卫生保障体系(在澳大利亚叫“医疗照顾”)是实现公民健康权利的基本保证。在这方面,我国虽然已经基本做到全覆盖,但一体化和待遇平等方面还差之甚远,应该加快跟进,早日实现真正意义上的全民医保。

  第二,对那些自付医药费过高的病人,以及那些持有社会福利卡的病人,同样由政府筹资建立了“医疗照顾安全网”,如在澳大利亚,只要个人、夫妻和家庭成员全年自付的医疗费用累计达到政府规定的“安全网”底线,就可以享受这个安全网额外的报销。在这方面,我国虽然建立了医疗救助制度,但还远远起不到安全底线的作用,因病致贫、因病返穷的现象时常出现。

  第三,在不断发展上述两个普惠和救助性质的医保体系的同时,大力鼓励商业医疗保险的发展,以满足公民个性化的医疗服务需求。在澳大利亚,商业医保筹集的资金已经占了其国民医疗卫生总费用的12%。这远远超过了我国商业医疗保险的筹资水平。应进一步加快我国商业医疗保险的发展。

  第四,在澳大利亚,医疗服务和药品销售通常都是严格分离的。政府通过依靠药品津贴计划保障药品使用的可及性,切实厘清了医疗服务与药品销售的关系,减轻了病患负担。而我国的药物政策却一直作为补偿医院收入的手段,并积重难返。几年来取消“以药补医”政策和基本药物制度并未起到实质性的效果,病人也没有因此而受益。未来药物政策的调整势在必行。

  第五,澳大利亚的医疗保障水平非常高,2011年人均卫生总费用超过5000澳元,反观我国2011年度的人均卫生总费用才不到1500元人民币,可见差距之大,未来医疗保障方面的公共和社会资金的投入力度理应加大。

  (二)医疗卫生服务的多样化及其提供主体之间有序的合作与竞争

  第一,健全而多样化的医疗服务。在澳大利亚,各类卫生服务提供机构为澳大利亚人提供了初级卫生保健服务、专科医疗服务、住院服务、医疗辅助服务、老年保健服务、姑息保健(临终关怀)服务、药品服务、牙医服务、社区卫生(包括心理卫生)服务以及替代/另类医疗服务等。

  第二,合理有序的合作与竞争。总体说来,澳大利亚核心的卫生服务提供体系是一个三级架构,即社区(包括社区卫生服务机构和全科诊所等)、专科诊所和综合医院(多为急症医院)。人们一般先在社区接受初步的卫生服务,必要时由全科医生转诊到专科诊所,或者再转到综合医院进行治疗。对于渡过了急性期的病人,则可以由上往下转诊,由社区服务中心或者是全科医生提供后续的卫生服务。

  在澳大利亚,全科医生能够处理绝大多数就诊患者的问题,成为医保机构和病患的“看门人”。但反观我国医改以来,注册全科医师的数量几乎原地踏步。目前全国注册全科医师大约只有8万名(*1.http://www.cn-healthcare.com/news/gwjk/2012-10-12/content_411213.html.)。即便在医院的全科门诊,2011年其门急诊人数所占的比例也就只有2.3%(*2.《中国卫生统计年鉴·2012》第4页。目前这一年鉴里甚至尚无全科医生的统计。)。下一步,财政应加大投入培养资金,制定更多引进全科医生人才的政策。比如引入周边国家和地区的全科医生,或者让国内的医生(尤其是退休医生)自由流动起来,下沉到社区单独或联合开设全科诊所。

  第三,与初级卫生服务一样,私人专科医生提供的医疗服务也由Medicare支付,但仅支付费用的75%—85%(诊所为85%,私立医院为75%),差额由个人自付。按照报销规定,若要享受Medicare的报销,接受专科医疗服务须由全科医生开具转诊单。我国的专科医疗服务大多集中在二级以上综合性公立医院,是造成公立医院人满为患、病床严重不足的一个重要原因。发展私营专科医院的抓手同样是允许医生自由执业,并放开准入市场。

  第四,在澳大利亚,政府对公立医院实行宏观和间接管理,不直接干预医院的人事聘用,包括院长聘任、财务预决算、业务运行和内部分配。典型的医院管理体制是实行董事会制度。因此,澳大利亚公立医院绝对不是类似我国的所谓编制管理的事业单位,是去了行政化的独立法人组织。这应该是我国公立医院改革的方向。

  (三)医疗费用支付机制的改革

  澳大利亚政府从1990年代以来,逐渐形成了以产出为依据付费的制度,主要是按项目付费和按疾病诊断相关组付费。根据2011年8月最新签订的全国卫生改革协议,联邦政府将加大对州/领地政府所辖公立医院的投入,但同时,对公立医院投入资金的计算方式也将改变。联邦政府将通过以服务为基础的资助方式(Activity Based Funding,ABF)对范围内的公立医院服务进行资助。公立医院各项服务的有效价格(成本)以及范围内的公立医院服务都由新成立的独立医院服务定价局(Independent Hospital Pricing Authority,简称IPHA)确定。联邦政府根据IPHA所制定的有效价格计算公立医院新增加的成本,并按比例进行支付。州/领地政府则不受有效价格的限制,可以选择提供一个高于或低于有效价格的补贴。对于范围外的公立医院的服务(指还没有达到实行ABF条件的医疗相关服务,如精神病、亚急性护理等),联邦政府实行一种叫整笔拨款(Block Funding)的方式计算公立医院新增成本,以按协议要求的比例进行补贴。而后者占了公立医院总数的大部分。

  我国新医改政策中多次强调要加强医保机构与医疗机构的谈判能力,提高医保资金支付的有效性,但医改以来,不但在各类医院尚未广泛推行诸如DRGs,反而在基层医疗机构倒退到传统的收支两条线做法,可以说这是方向性的政策失误,应该尽快扭转。付费机制改革的实质性推进,必须有财政、物价、医保、卫生、民政、保监等行政部门,尤其是物价、医保、卫生部门的通力合作才能实现,因此行政职能的合理整合势在必行。■

  主要参考文献

  Judith M Dwyer,2004,“Australian health system restructuring—what problem is being solved?” Australia and New Zealand Health Policy 

  Australian Institute of Health and Welfare, 2015, “Australia's welfare 2015”.

  Australian Institute of Health and Welfare, 2014, “Australia's hospitals 2013”.

  安华,金栋,“全民医保背景下的中国商业健康保险定位于发展——澳大利亚经验的启示”,《金融与经济》,2008(7)。

  李颖,田疆,“澳大利亚卫生人力资源管理改革及对我国的借鉴意义”,《中国卫生政策研究》,2011(3)。

  李倩,吴妮娜等,“新西兰卫生体制改革启示”,《中国社会医学杂志》,2007(3)。

  梁智,“澳大利亚医疗制度与改革”,《国外医学(卫生经济分册)》,2006(3)。

  裴丽昆,刘朝杰,David Legge,“全民医疗保障制度的挑战——澳大利亚卫生体制的启示”,北京:人民卫生出版社,2009。

  徐润龙,“澳大利亚医药卫生体制的启示”,《卫生经济研究》,2010(11)。

  杨科,高倩,“澳大利亚卫生体制改革概况”,《中国社会医学杂志》,2009(6)。

  杨辉, Christopher Anderson, Shane Thomas,“澳大利亚的“社区卫生服务”: 概念和背景”,《中国全科医学》,2006(21)。

  赵永生,“澳大利亚的医疗保险支付制度”,《中国医疗保险》,2011(11)。

版面编辑:王丽琨
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